Praktijkinfo

Uw naam (verplicht)

Voor en achternaam van uw kind (verplicht)

Geboortedatum van uw kind (verplicht)

Broertjes en zusjes

Adres (verplicht)

Postcode (verplicht)

Woonplaats (verplicht)

Mailadres (verplicht)

Telefoonnummer (verplicht)

Omschrijving kind (verplicht)

Eerdere ondersteuning, behandeling of onderzoek (reden en conclusie indien relevant) (verplicht)

Bijzonderheden (allergieën, medisch relevante zaken e.d.)

Aanmelding voor: (verplicht)

PlusklasaanbodOnderzoekBehandelingOuderbegeleidingExtern contact

Foto's bij keuze plusklas
Ik wil foto's ontvangen via de app Signal (deze kunt u zelf gratis installeren).Deze foto's mogen ook gebruikt worden op facebook/de website.Ik wil niet dat er foto's genomen worden.

Hoe bent u bij Alesco terecht gekomen?

*Door dit bericht te verzenden gaat u akkoord met een opzegtermijn van een maand voor het plusklasaanbod.

Δ